不孕给患者带来困难的情感经历,包括各种各样的情感变化(焦虑、抑郁、躯体化、攻击性等),它会影响夫妇间以及个人生活的许多方面,如:社交、生活目标、自我意象、以及和他人的关系等[1]。现代医学模式的转变,要求我们不仅要重视不孕症患者的生理病理因素,同时也要重视其心理因素和社会因素。对于不孕症患者在诊疗过程中的心理因素的分析,以及通过有效的干预措施来调节其心理失调,有助于提高治疗效果,现就有关不孕的心理因素和干预措施的研究进展作一综述。
一、不孕症患者的心理特征
1.情感:
大量研究证明与正常人相比,不孕患者经历更多的负性情绪,如抑郁、焦虑、自卑感、孤独感、无助、愤怒和羞辱等,影响患者的婚姻、家庭、社交关系等各个层面。无论是由于男方或是女方因素导致的不孕,与男性相比,女性倾向于更自卑、更抑郁,更可能因为不孕而责怪自己,对生活和性生活的满意程度更低[2]。因此多数学者认为,不孕给女性带来的痛苦和压力比男性大[1]。这一方面,可能是由于妇女负担更多的身体检查压力,要接受更多的检测和医疗操作;另一方面,在父母身份中,母亲处于一种更中心的位置,因此对妇女而言,不孕代表着一种更深意义上的潜能和地位的丧失;此外,妇女更倾向于对同样的负性事件产生比男性更重的压力感。
不孕症给患者带来不同程度的心理影响,尤其是焦虑和抑郁,较为多见[2]。文献表明不孕患者面临的最主要的心理问题是焦虑,而那些治疗未成功的夫妇则处于抑郁的危险之中。希望和失望循环出现,月经后,他们对怀孕满怀希望、态度乐观;而在下一次月经来潮时希望落空,通常会发生抑郁症状。不孕患者焦虑水平升高,在接受体外授精——胚胎移植(IVF)治疗的患者,也发现焦虑水平升高。不孕还可能通过诱导产生一种失败感负面影响患者的自尊,造成对其他人,如怀孕的妇女的愤怒和不满。
以往的研究大多是基于临床样本,没有普遍代表性。最近的一项研究[3],对美国妇女进行全国范围的抽样调查,不管其生育或治疗情况,研究不孕和焦虑的关系。通过分析11000例回复者的生育与焦虑情况,结果显示:不孕患者焦虑水平升高,即使控制了潜在的混杂因素后,不孕患者符合广泛性焦虑障碍诊断标准的机率亦升高,且不孕症患者自述焦虑症状发生率升高,二者高度一致。不孕患者“希望生育”不会缓解焦虑的发生。交叉实验表明:与不希望生育的不孕患者相比,那些希望生育的不孕妇女焦虑程度更高,自述症状更多,但无统计学意义。求医不能缓解焦虑,但相对于治疗过程本身而言,治疗的结果对缓解焦虑更为重要。
2.人格特征:
一些研究发现,不孕患者的人格特征倾向于固执、内向、多疑、焦虑、神经质、敌意、罪疚感、自恋、缺少可塑性、过分拘泥于礼节等。Csemiczky, G等[4]用Karolinska人格量表研究发现在人格特征上,不孕妇女在怀疑、罪疚感、敌意方面得分明显高于生育力正常的对照组,但在躯体焦虑和间接攻击性方面得分低于对照组。
最近,Secondo Fassino,M.D.等[5]提出,在不孕的诊断和治疗的评估中,人格特征的研究可能对功能性不孕的治疗提供帮助。现有的资料表明功能性不孕的男性和女性都会表现出气质特征的改变。而气质特征是与生物学功能密切相关的。药物治疗与心理支持治疗相结合,可能通过生物系统降低气质特征对不孕的影响。
有关不孕患者的心理因素的评估,大多应用的是心理卫生或精神科症状常用的评定量表,如症状自评量表(SCL-90)、Hamilton抑郁量表、Hamilton焦虑量表、状态-特质焦虑问卷(STAI)、艾森克人格问卷、明尼苏达多相个性调查表(MMPI)、生活质量综合评定问卷、社会支持问卷等等。也有一些研究机构采用了自编的专门用于不孕患者的量表,但目前尚无公认的专用评定量表。
二 精神病理机制:
不孕患者的负性情绪和人格特征是怎样影响不孕及其治疗效果呢?文献研究表明可能是通过下丘脑-垂体-肾上腺轴起作用。长期紧张、焦虑不安、恐惧、忧郁、严重的挫折感等负性情绪,可能影响多巴胺和去甲肾上腺素分泌,从而影响下丘脑促性腺激素释放激素的分泌,导致妇女的排卵障碍、输卵管痉挛、宫颈黏液改变和及其他性功能障碍,造成不孕或影响不孕的治疗。
将压力和不孕联系在一起的一个典型例子,就是因精神极度紧张而闭经的病人。另外还有饮食失调、体重下降、过度训练等都可以因为精神过度紧张导致闭经。Nikolov等的研究表明,应激对高泌乳素血症、泌乳、不孕有很大影响。有研究表明慢性功能性不排卵的妇女,皮质醇分泌增多,且对促肾上腺皮质激素释放激素的反应迟钝。动物研究证明下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-卵巢轴间有联系,因为给予卵巢切除的猴子促肾上腺皮质激素释放激素可以抑制促性腺激素释放激素和黄体生成素的释放。目前尚无有关人体研究的确切证据。
关于心理应激和IVF治疗间的关系存在着争议。有人认为应激会影响IVF的结果,如Harlow等的研究表明,与接受非不孕原因的腹腔镜检查的妇女相比,接受IVF治疗的妇女催乳素水平、皮质醇水平和STAI得分均高。但最近Lovely[6] 等的研究则得出了不同的结论。她们监测了IVF治疗周期中皮质醇和6-sulfatoxy-褪黑素的变化,此外还用状态-特质焦虑问卷来测量主观压力的变化。6-sulfatoxy-褪黑素是褪黑素的代谢产物,可以评估松果体的功能,是一新颖的观念。作者认为这样可能排除IVF有关的内分泌改变的干扰,而监测应激的变化,但结果实验组和对照组间这三个变量并无差异,应激似乎不会影响IVF结果。
人格特征又是怎样影响不孕的呢?研究表明气质特征可能会使不孕夫妇对于来自外界环境或夫妻关系的应激源过度反应;不同个性特征的人面对应激时反应不同。应激可能是通过生物学机制降低生育能力。然而Milad MP等人则提出了相反的意见,认为人格特征本身不会造成生育能力降低。
就目前来讲,不孕患者的精神病理机制尚无定论,存在很多的争议和假说,下面介绍两个有关的假说。
三、  不孕和心理因素关系的假说:
目前有关不孕和心理因素的关系争议颇多,主要有两种假说:即心理结局假说和心因性不孕假说。
1.心理结局假说(Psychological Conseqences Hypothesis)——即不孕导致心理痛苦这一结局。现在大部分的研究认为,不孕是心理痛苦的来源,不孕的经历给患者本人和夫妇双方带来了极深的情感痛苦,不孕是心理和社会压力的一种持续的源泉。一些研究则突出了不孕与焦虑[7]、抑郁情绪、自卑感这些心理结局的关系。有些文献表明不孕患者在抑郁、焦虑、自尊方面异于其他人,但尚不能认为有临床差异[8]。
2.心因性不孕假说(Psychogenic Hypothesis)——即心理痛苦可以导致不孕这一结局(心理痛苦可能是不孕的原因之一)。这个假说曾经盛行一时,引导着医学和心理学的研究,直到二十世纪80年代中期,神经内分泌学的进一步发展,这个观念才被置疑。目前大多数学者不支持该假说[2]。然而Stoleru等的研究仍支持这种观点,他们发现在那些怀孕的夫妇和不孕的夫妇,某些男性心理因素确实不同。
最近一些作者根据现代心理社会应激理论,将不孕看作是一种应激源,从而提出了一个与心因性不孕相关的假说——应激假说,即应激可能是不孕的一个原因。大量的动物实验研究已证明很多种应激源可以导致生殖失败。进一步的人体研究证明,躯体的应激如紧张和过长时间的锻炼都会造成月经紊乱、损伤生育能力。应激假说得到了那些认为不孕是一种心身疾病的人的支持[9]。他们提出情绪状态和应对应激的能力对神经内分泌系统[10]、妊娠率、以及辅助生殖技术的治疗结果[11]均有影响。
三、有效的干预措施:
不良心理因素影响不孕症的治疗效果,有效的干预措施有助于不孕症的治疗。目前主要的干预措施有:
1.家庭支持:J.Boivin等的研究表明不孕患者在痛苦的时候主要依靠其配偶和家庭的支持,而非正式的心理支持,如心理社会咨询。所以家庭支持是一个重要的干预因素。家庭被认为是提供基本的社会支持的小组,扮演着促进和保护个人健康的重要角色。家庭支持除提供经济和物质等有形的支持直接改善生活质量外,更重要的是使患者相信他/她是被关心、爱护和有价值的,给患者以心理和情感上的支持。
2.社会支持:
要提高全民族的文化素质,破除旧的观念,使社会对不孕患者多一些宽容和关怀,减轻不孕者的精神负担和家庭、社会的压力。讲授有关受孕的科普知识,使他们懂得受孕的过程是生物-内分泌-生理-心理-激素分泌的综合过程,其中任何一个环节障碍均可影响最终结果。社会应该通过各种可能的方式(包括利用Internet)提供给不孕患者有关的医疗、心理信息。
来自COMPI(the Copenhagen Muti-center Psychosocial Infertility )研究项目的调查得出的结论:来自医务人员的态度支持和医疗心理社会信息的提供和支持应该是生殖中心医疗的整体外观。虽然只有一小部分受试者认为专业的心理服务是必须的,但对于那些因不孕引起过度紧张,尤其是由于不孕导致夫妻关系恶化的那些病人应该接受专业的心理服务[12]。
3.心理干预:
对有明显心理因素的不孕患者,在接受医学治疗的同时常需要心理干预,分为个体心理干预和团体心理干预两种方式。
⑴个体心理干预:可以针对不孕患者个别的心理状况,因人施治,选择不同的咨询和治疗方法(如支持性心理治疗、认知治疗、行为治疗、人际心理治疗、婚姻及家庭治疗等一系列技术),以拓宽其心胸,增强其信心,分散注意力,保持一种自然愉悦的心情。医师应从医学论理学、医学心理学、社会学的角度出发,了解患者的心理状态、经济情况、家庭问题,解除其顾虑,消除心理压力,并配合一定的药物或辅助疗法和性生活的指导,以帮助其受孕。
⑵团体心理干预:最近Takashi Hosaka ,M.D. [13]和Alice D.Domar,Ph.D等的研究[14]结果表明:团体心理干预可以提高不孕妇女的妊娠率。Takashi Hosaka ,M.D. [13]检测出不孕患者NK细胞的活性(注解:NK细胞的活性与胚胎的着床有关,其活性升高不利于着床。)较对照明显升高,然后通过团体干预疗法(其干预计划是:由两专业精神病医生领导的小组对患者进行心理教育、解决问题、心理支持、放松训练、引导意象这些干预,每周一次,每次90分钟共五个星期)结果显示团体干预可以降低不孕患者NK细胞的活性,可以调节其心理失常,提高妊娠率,但具体机制尚不清楚。
另外,在生殖医学中,一个尤其重要的观念就是任何治疗方式都不可能使所有的不孕患者受孕。不孕症治疗的真正成功,不完全意味着生育了孩子,而且还包括对仍不能生育者,纠正其认识,解放其思想,减轻其心理压力。所以,干预中很重要的一点就是怎样帮助病人结束治疗。应该鼓励经过多种治疗仍不能生育的患者夫妇考虑抱养一个孩子或者选择无子生活,这并不意味着治疗的失败。怎样让我们的这种病人保持良好的心态,幸福地生活将是对我们最大的挑战之一。因此,对不孕患者的心理干预的过程中,需注意一些特殊的问题如,隐私的保护、什么时候辅助患者结束不孕的治疗,以及结束治疗后患者心理问题的继续治疗等等。
综上所述,心理因素与不孕的关系日益受到人们的重视。不孕患者有其独特的心理学特性,这些特性可能通过下丘脑-垂体-肾上腺轴和下丘脑-垂体-卵巢轴间的相互关系来影响生育。目前有关不孕和心理因素的假说争议较多,有待进一步研究。总之,在诊疗过程中,要注重心理因素对不孕的影响,通过各种支持与干预措施来辅助临床上的治疗,以减轻患者的心理痛苦,提高受孕率和改善其生活质量。


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