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其他治疗与知情同意

宫腔检查、输卵管造影须知
检查时间:月经干净后3-7天。请注意:月经干净后禁止同房,检查后半个月内禁止同房。
检查前须需排空膀胱,并询问是否有碘过敏史,并做碘过敏试验。
 
B超下女性不育的部分检查与治疗
近年来随着高性能的彩色多普勒超声和经阴道超声探头等新技术的发展,在监测卵泡的发育、诱发排卵和取卵泡、试管婴儿应用研究等方面均取得了重大进展。同时利用这些新技术不仅可对多种造成不孕症的疾病做出可靠的诊断,还可以根据超声检查适时和连续观察来评估或改进临床治疗,同时也可在超声的引导下进行治疗。
 
 
 
B超引导下子宫输卵管通液知情同意书
 
患者________就诊于上海集爱遗传与不育诊疗中心, 为了了解输卵管的通畅性能,医生经过慎重考虑,建议我们采取B超监护下子宫输卵管通液术。
我们明白B超监护下子宫输卵管通液术并不是诊断输卵管通畅性能的唯一方法,但我们仍自愿地选择B超监护下子宫输卵管通液术作为我们的诊断方法。
我们知道在进行B超监护下子宫输卵管通液术的过程中可能会出现一些并发症,如感染、子宫出血、损伤等,且其诊断结果有一定的局限性,可能不能完全代表输卵管的真实情况。对此我们表示理解。
我们慎重地签署本知情同意书,愿意进行此项手术。
 
                                    丈夫:_______日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                                    妻子:_______日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                                    医师:_______日期 _____   年 ___ 月___ 日
 
 
 
 
囊肿穿刺知情同意书
 
患者__________就诊于上海集爱遗传与不育诊疗中心,医生初步诊断为卵巢__________囊肿,医生建议我们可以采取B超监护下囊肿穿刺术治疗。
我们明白采取B超监护下囊肿穿刺术并不是治疗囊肿的唯一方法,但我们仍自愿地选择B超监护下囊肿穿刺术作为我们的治疗方法。
我们知道在进行B超监护下囊肿穿刺术治疗的过程中可能会出现一些副作用,如感染、穿刺点出血、腹腔内出血、内脏损伤甚至休克等;而且,由于上述原因而需进行的医学处理所需要的费用应由我们夫妇承担;另外,也有可能囊肿再次复发,对此我们表示理解。
我们慎重地签署本知情同意书,愿意进行此项手术。
 
                            丈夫:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            妻子:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            医师:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
 
 
输卵管积水穿刺知情同意书
 
患者________就诊于上海集爱遗传与不育诊疗中心, 医生初步诊断为输卵管积水,医生经过慎重考虑,建议我们可以采取B超监护下输卵管积水穿刺术治疗。
我们明白采取B超监护下输卵管积水穿刺术并不是治疗输卵管积水的唯一方法,但我们仍自愿地选择B超监护下输卵管积水穿刺术作为我们的治疗方法。
我们知道在进行B超监护下输卵管积水穿刺术治疗的过程中可能会出现一些并发症,如复发、感染、穿刺点出血、腹腔内出血、内脏损伤甚至休克等,而且,由于上述原因而需进行的医学处理所需要的费用应由我们夫妇承担,对此我们表示理解。
我们慎重地签署本知情同意书,愿意进行此项手术。
 
 
                            丈夫:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            妻子:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            医师:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
 
 
 
 
 
 
 
腹水穿刺知情同意书
 
患者____________因不孕症就诊于上海集爱遗传与不育诊疗中心,并已进行了体外受精治疗,由于本人对促排卵药比一般人敏感,产生了卵巢过度刺激综合征,目前经B超诊断为腹腔___量积液。医生建议我们可以采取B超监护下腹水穿刺术治疗,以期减少不适症状。
我们明白采取B超监护下腹水穿刺术并不是治疗腹水的唯一方法,但我们仍自愿地选择B超监护下腹水穿刺术作为我们的治疗方法。
我们知道在进行B超监护下腹水穿刺术治疗不是根治卵巢过度刺激综合征的方法,因此可能再次出现腹水,必要时还需重复穿刺抽水,而且在穿刺过程中可能会出现一些并发症,如感染、穿刺点出血、腹腔内出血、内脏损伤甚至休克等,而且,由于上述原因而需进行的医学处理所需要的费用应由我们夫妇承担,对此我们表示理解。
我们慎重地签署本知情同意书,愿意进行此项手术。
 
 
                            丈夫:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            妻子:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日
                            医师:____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日

   

   
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