丈夫精液人工授精（AIH）知情同意书

我们夫妇因患不育症而就诊于上海集爱遗传与不育诊疗中心, 我们了解到AIH适用于男方弱精子症或液化不良、性功能障碍、生殖道畸形、宫颈因素、排卵障碍、不明原因不孕、免疫性不孕等，已成功地治愈了许多不育症夫妇。

我们初步了解了AIH的治疗过程，它是在女方排卵期间将经过处理的丈夫精液注入妻子宫腔内(IUI)以期完成卵子受精、妊娠过程。

我们明白AIH治疗并不能保证治疗成功，因为有众多因素影响卵子受精、妊娠过程而使AIH治疗失败，包括某些不可预知的因素，对此我们有充分的心理准备。

我们了解到尽管通过AIH治疗所出生的婴儿大多数是健康正常的，但这并不能保证所有的这些婴儿都是健康正常的，同自然受孕出生的婴儿一样，经AIH治疗而出生的婴儿也有可能发生某些先天性或遗传性疾病。

我们明白AIH并不是治疗上述适应症的唯一方法，经过慎重考虑我们自愿选择AIH作为我们的治疗方法。

如果发生3胎或3胎以上妊娠，我们知道我们必须接受减胎术，因为多胎将危及孕妇或胎儿的安全，增加家庭及社会负担。如拒绝减胎，医院将与当地计划生育部门联系，由此引起的一切后果自负。

我们知道所有这些检查治疗费用均须自理，实行先付费后检查治疗的原则，而且不论治疗成功与否所需费用完全相同。在AIH治疗过程中如果发生因精液收集失败、精液采集时污染、精液注入失败，或因我们出现严重的并发症等而使得治疗被迫中断的情况，或因为我们自己的原因而自行退出时，已完成的检查治疗的费用一律不退。

我们知道在AIH治疗过程中可能会发生某些副作用，如宫腔感染、少量阴道流血等，同正常妊娠一样也有发生宫外孕的可能，对此我们表示理解。

我们将配合集爱中心对我们的妊娠情况及出生的后代进行随访，并向中心提供详细的通讯地址、电话等个人信息。我们将遵照国家人口和计划生育法规和条例向中心出示夫妻双方的身份证、结婚证和可生育证明原件并交付这三个证件的复印件。

本次AIH治疗过程中的精子和卵子均则取我们夫妇自身，所诞生的婴儿在医学和法律上完全归我们夫妇所有，与自然出生的婴儿享有同等的权利和义务。

我们知道中心对我们的有关检查及治疗信息保密，如暴露我们的个人资料则要征得我们的同意。如果由于我们的原因造成集爱中心无法与我们联系，而产生的一切后果由我们承担。

我们认真阅读并完全理解了AIH治疗的有关细则和本知情同意书，还就我们关心的问题与医生进行了讨论，并得到了满意的答复。我们慎重地签署本知情同意书，并将承担相应的法律责任。

丈夫：____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日

妻子：____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日

医师：____________ 日期 ______ 年 ___ 月___ 日

2013年版本