再次经皮睾丸细针抽吸术取精失败影响因素浅析

上海集爱遗传与不育诊疗中心（上海 200011）

江 峰   陈国武   韩金兰  严敬明

中国男科学杂志2006年第20卷第4期 57页转59页

上海集爱遗传与不育诊疗中心自98年9月至05年4月底共458例（包括梗阻性和非梗阻性无精子症、严重的少精子、死精子症）病人进行睾丸取精加卵胞浆内单精子显微注射（ICSI）治疗。睾丸取精我们均采用经皮睾丸精子抽吸术(PTSA)，又称睾丸细针抽吸术（testicular fine needle aspiration, TFNA）, 其中无精子症和死精子症病人首次先行诊断性经皮睾丸细针抽吸术(PTSA)均获得活动精子， 严重少精子症均为采卵当日取精后无足够精子行ICSI而加行PTSA，在进行治疗性PTSA +ICSI治疗时，共有18例（3.93%）PTSA取精失败，经患者同意17例被迫改为借精＋ICSI治疗，1例放弃周期。由于目前对PTSA经验报道极其有限，我们就失败病例情况和可能影响因素进行分析。

资 料 与 方 法

1．病例资料：共18例失败病人，其中4例为严重少精子症，采卵日精液分析未见精子，改为PTSA取精。另外梗阻性无精子症6例，非梗阻性无精子症8例。

2．睾丸取精的方法：睾丸取精我们均采用经皮睾丸精子抽吸术(PTSA)，又称睾丸细针抽吸术（TFNA）, 用1根与固定Menghini注射器支架中的20ml注射器连接的21-23号针通过经皮穿刺和抽吸睾丸网液。

3．睾丸内精子的获得与分析:在局麻下，采用多点穿刺法患者双侧睾丸,取得睾丸网液后注入预先准备好的50微升HEPES-buffered Earles(HBE)培养液中混匀。取10微升混匀液置于载玻片上，加盖盖玻片后计数整张玻片上所含精子数量、活

动率及运动级别（按WHO标准）

4．统计学方法：采用简明统计10.1软件包(concise statistics CS )。

结  果

1.      在458例病例中确认有活动精子，而后在采卵日因精液中无精子，进行PTSA共有18例失败，占总例数的3.93%。

2.      年龄:18例失败病例平均年龄33.17±3.89 ,不育年限5.06±2.75，与本中心其他PTSA病人相比略偏高（平均年龄31.6±7.36，不育年限 4.2±3.19）^[1]，但因病例数尚少，不具有统计学意义。（P>0.05）。

3.      18例病人平均总睾丸体积为29.6±5.06ml。另外18例病人中仅1例病人表现为血清FSH增高，其余均在正常范围。

4.      18例病人中4例为严重的少精子症（均为偶见活动精子/HP），占全部失败病例的22.2%。

讨  论

睾丸取精最理想的结果应是获取足够数量且高质量的精子用于进行ICSI使用或冷冻保存，并尽可能地减少侵入性损伤和避免破坏睾丸的功能。我们通过对458例病人进行常规的PTSA经验表明，该方法取精是有效的，并且对睾丸的损伤小，无手术后的不适，对于术者也不需要显微外科经验。需注意的是根据我们中心的回顾性分析结果首次PTSA有精子，再次PTSA失败的风险约在4%左右。

自1993年Craft^[2]首次报道了在无精子症病人中应用睾丸穿刺取得精子进行ICSI获得妊娠后，如何获得精子的方法至少有6-7种，各有利弊。例如采用经皮附睾精子抽吸术（PESA）就有获取附睾液较少，易被血细胞影响，并有10-12%的次数取不到精子，而要切开睾丸取精或改用PTAS等^[3]。Schlegel等^[4]曾比较了Cornell生殖中心多种方法获取精子的效率和随后精子冷冻认为，显微外科附睾精子抽吸术（MESA）能获得最多的精子和较好的冷冻效果，但PTAS则获得的精子数少活率低，则不易进行冷冻保存，这和我们用PTAS睾丸取精的结果是一致的。

通过对18例失败病人的分析认为病人的平均年龄、激素水平和睾丸体积检查等都不能预测从睾丸成功获得精子的可能性，但经睾丸精子抽吸术获得精子进行单精子注射是治疗男性无精子症的有效方法。

对于部分非梗阻性无精子症和严重的少精子病人，虽然有时发现有活动精子，但大多为成熟阻滞和精子发生低下、生精功能减退等。这些病人取精时实际上就已有失败的风险，严重的少精子症且特别是偶见活动精子的病人，若有时在精液中未发现精子或无活动精子时，采用PTSA时发生失败的比例明显的增高（P<0.05），需在采取辅助生育治疗前向病人说明，使之具有心理准备。对于无精子症失败的病例，因梗阻性（6例）和非梗阻性无精子症（8例）的病例数接近和例数较少，尚不能根据病因判断是否有取精失败的风险。

对于特别严重的少精子症或睾丸穿刺（PTSA）获得精子虽可以进行冷冻，但由于精子数量极少且活率很有限，这使得冷冻相当困难且效果不佳，仍会存在采卵日解冻无足够精子，仍要穿刺取精等风险，因此在条件允许的情况下，建议采用ICSI与备用多种取精方法相结合，以获取更多有效的精子进行ICSI或冷冻。

特别值得一提的是在行PTSA＋ICSI前应给病人详细的咨询，说明有可能取不到精子而取消治疗周期或用供精治疗的可能，并自术前签字，以免日后发生不必要的纠纷。最理想的方法是在ICSI前确定若PTSA取不到精子时是否愿意供精，可避免取卵当日取不到精子而造成病人的心理和经济上的损失。

另外在我们的临床实践中，采卵日进行PTSA时若首次穿刺未发现活动精子，我们会选择对侧睾丸或同侧其他部位进行多次穿刺寻找，要特别注意避开血管，并且在第一次穿刺时注意压迫穿刺点，因为PTAS偶尔也会产生积血和血肿，以减少寻找活动精子的难度，减少睾丸网液被血细胞污染的机会，而避免造成对授精能力的直接影响。还有如果在PTSA时能抽吸到少量的睾丸组织，能给寻找到活动精子能带来积极的帮助。如果抽取到的液体较多，也可以进行离心后尚试找精子，但转速不易太快，避免对精子造成影响。

对PTSA手术是否可引起暂时性的和个别病例永久性的睾丸功能的改变，尚需进一步研究特别是多次穿刺取精，还有如何更有效从梗阻性和非梗阻性无精子症、严重的少精子、死精子症中获得和处理精子都值得进一步的研究。

参考文献

[1]陈国武，曹翔，汤晓峰，等.经皮睾丸精子抽吸术的临床应用.中国男科学杂志 2004；18（4）：25-27

[2]Craft I,Bennett V,Nicholson N, Fertilising ability of testicular spermatozoa [J].Lancet,1993,342(8875):864

[3]李石华.外科取精:选择那种方法?.中华男科学 2001;7(2):71-78

[4]Schlegel PN,Palermo GD,Goldstein M et al. Testicular sperm extraction with intracytoplasmic sperm injection for nonobstructive azoospermia. Urology 1997;49(3):435-440